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海南将逐步取消三级公立医院普通门诊。

近日，海南省发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》（下称“《方案》”），旨在推动海南全省公立医院进入高质量发展阶段，更好满足人民群众日益增长的健康需求和海南自由贸易港建设需要。

《方案》明确提出，力争通过3～5年努力，公立医院体制逐步完善，制度短板基本补齐，将逐步取消三级公立医院普通门诊，严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院逐步压缩床位等措施。

这意味着，在海南，大约3～5年后，患者如有常见病、多发病，应该先到基层医疗机构就诊，而非直接到三甲医院就诊。这对目前我国患者的就诊习惯提出了挑战。

“海南这次是真正打响了（取消三级医院普通门诊）第一枪。过去虽然也有内容相似的文件政策，但并没有拉开架势真干，海南这次是拉开阵势真干了。”医改界主编、北京三医智酷医院发展研究院院长魏子柠对时代财经说，“在改革当中肯定会遇到阻力，会出现问题，但只要往前迈出了这一步，就是一件好事。”

分级诊疗制度建设一直是新医改的重点主题之一。

早在2009年，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》就明确提出，“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。2018年，国家卫生计生委、国家中医药局印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，其中也提到，2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。

《“十三五”卫生与健康规划（2016-2020）》则要求，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，支持引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。

魏子柠对时代财经指出，三级医院取消普通门诊的说法由来已久，并不是这一天两天的呼声，这与三级医院的功能定位有关。“三级医院的功能定位是疑难杂症，主要功能并不是常见病、多发病的门诊。”

虽然历年来关于推动分级诊疗的政策文件不断，但时至今日，身体不适时就到三级医院看病，是大多数患者的第一选择。

国家卫健委数据显示，2021年1-11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达到60.5亿人次（不包括诊所、医务室、村卫生室数据），其中医院诊疗人数为38.0亿人次，而基层医疗卫生机构的诊疗人次仅为19.47亿人次（不包括诊所、医务室、村卫生室数据）。在所有医院的诊疗人数中，又以三级医院占比最大，达到21.59亿人次。

而按照2021年11月底的医疗卫生机构数量看，全国共有医院3.64万家，其中三级医院只有3178家。数量最少的三级医院，却服务了最多的患者，这也是造成就医拥挤的主要因素之一。

事实上，近年来也有不少地方先后提出要取消三级医院普通门诊，但实施效果不一。

2016年广东省的《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》就提出，要鼓励大型医院逐步取消普通门诊，到2017年全省县域内就诊率提高到90%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，家庭医生签约服务覆盖率达到30%，合理有序的就医格局基本形成。

从目前实施的效果来看，距离这个目标仍有一段距离。广东省卫健委统计数据显示，2021年，广东省县域医疗机构总诊疗人数1.9亿人次，占全省总量的22.9%，全省基层医疗机构总诊疗3.74亿人次，占全省总量的45.9%。

不过，也有分级诊疗初有成效的案例。2017年，青海原卫计委要求在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下，自2017年7月1日起全部取消简易门诊，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

西宁卫健委2022年发布的数据显示，与2016年相比，二、三级医疗机构的上转率分别由10.4%和0.9%下降至4.5%和0.3%，下转率分别由15.4%和22.6%上升至39.0%和24.0%，基层诊疗人次占比由55.3%上升至64.4%，县域内就诊率达到92.5%。

魏子柠指出，分级诊疗的推行效果一般受到四个因素影响，一是三级医院关停普通门诊的动力；二是这与患者的就医习惯不符；三是政策的执行力度问题；四是目前基层医疗机构的服务能力弱。

一名来自山东某三甲医院的医生也有类似看法。他对时代财经表示，分级诊疗是件好事，但患者就医意识的培养和社区医院的服务能力是需要解决的两大难题。

“很多病人甚至都不知道社区医院在哪里，偏爱大医院，不管大病小病都往三甲医院跑，但这个（分级诊疗）的前提也是社区医院要建设好。”该医生说。

浙江某三甲医院妇产科医生则对时代财经表示，作为公立医院医生，她也十分希望可以实现分级诊疗，这可以为医生和医院减轻负担，但基层医疗的服务能力始终是个难题。“社区医生水平有限，很多病看不了，这是很现实的问题。”

事实上，《方案》也考虑到了基层医院服务能力问题，因此同时提出了推进县域共体建设，由县级公立医院牵头组建紧密型县域医共体，实行一体化管理，推进三级公立医院与县域医共体牵头医院建立对口帮扶和双向转诊关系，推进分级诊疗。

对于基层医疗机构服务能力弱的担忧，魏子柠则持乐观态度。“这并非无法解决的问题，如果三级医院都不需要普通门诊医生了，而基层医疗机构的普通门诊量提高，也需要吸纳新的医生，那部分原来三级医院的医生自然就会流向基层医院。再者，谁也不是天生就会当医生的，诊疗量多了，医生也就成长了。”魏子柠对时代财经说。