时代财经

2025年医保药品目录解读。图片来源：国家医保局

55岁的徐阿姨觉得自己足够乐观，也足够幸运。2023年8月，她被确诊为弥漫大B淋巴细胞瘤，尽管历经6次化疗，病情却始终未能完全缓解。在医生的建议下，她最终选择了CAR-T细胞疗法。

CAR-T，全称为Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种通过改造患者自身的T细胞，使其能够精准识别并攻击癌细胞的个性化免疫治疗手段。目前，它仍是一项基于细胞的个性化技术，制备过程复杂，需要先从患者体内提取T细胞，在实验室中进行基因处理，使其能够识别癌细胞表面的抗原（或标记），并激活其杀死癌细胞的能力，再经扩增后回输至患者体内，从而实现对癌细胞的精准清除。

然而，高昂的费用是这项前沿疗法无法回避的另一重现实。“如果没有百万医疗险，120万元对我而言简直是天文数字。”徐阿姨对时代财经坦言。在医保及商保报销后，包括化疗、CAR-T治疗期间的自付及其他住院费等在内，她个人仅承担了不到7万元。

但并非所有患者都能如此幸运。CAR-T的昂贵是全球性难题。在美国，其定价通常在37万~50万美元之间，最新获批用于成人急淋的CAR-T产品Aucatzyl单价甚至高达52.5万美元。在中国，截至目前已有八款国产CAR-T上市，除传奇生物（LEGN.US）、恒润达生和精准生物未公布相关产品的国内定价，另外5款产品的价格介于99.9万至129万元人民币之间。虽然低于美国市场定价，但对于普通家庭来说，这仍是难以承受之重。

也正因为定价过高，CAR-T疗法一直未能进入国家基本医保目录，患者不得不承担几乎全部费用。这既限制了药物的可及性，也在一定程度上影响了其商业化的推进。

首版商保创新药目录的横空出世，打破了这一僵局。据时代财经在12月7日举行的2025年创新药高质量发展大会上获悉，首版商保创新药目录共纳入18家创新药企的19种新药，其中多次冲刺国谈未果的CAR-T疗法，此次终于跨过“谈判”门槛。包括药明巨诺（02126.HK）瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达）、驯鹿生物伊基奥仑赛注射液（商品名：福可苏）、合源生物纳基奥仑赛注射液（商品名：源瑞达）、复星医药（600196.SH；02196.HK）旗下复星凯瑞阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）、科济药业（02171.HK）泽沃基奥仑赛注射液（商品名：赛恺泽）在内，5款国产CAR-T均成功入选。

一位使用过阿基仑赛的患者家属告诉时代财经，如果商保创新药目录能落地，对医生和患者来说都意味着更多的选择，患者可以根据自己的经济实力使用药物，目录能给患者多一重保障、多一种治疗的可能性。

长期以来，为提高CAR-T等高价创新药的可及性，政府、药企、商保公司、临床与社会机构不断探索多元支付模式。从完全自费，到借助商业保险及城市惠民保分担部分费用，到药企推出按疗效价值付费方案，再到此次商保创新药目录的制定，CAR-T支付路径的演变，正是国内高价创新药可及性逐步提升的缩影。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在12月9日举行的2025年医保药品目录解读现场指出，制定商保创新药目录是一次全新的探索，由于商保创新药目录要求更严格，在最初申报的141个产品中，最终仅有19个成功纳入。

其中，国产CAR-T就占据了5个席位。

黄心宇指出，此次商保创新药目录纳入名单产品的特点，主要包括创新程度高、临床价值大、不能被基本医保目录内的药品所替代，同时适合多元化支付亦满足商业保险的适保性，即这一目录要符合推荐给商保、医疗互助等多层次目录体系需求，亦能满足患者多重医疗需求。

无论是对于患者，还是国产CAR-T来说，这或许是改变命运的一场谈判。多层次、多元化支付体系的构建，将成为打破高价创新药支付困境的关键。而那些曾因费用高昂而陷入绝望的患者，也将迎来命运的转折点。

“有了惠民保，还得自费70万”

夏悠（化名）第一次听说“CAR-T”，是母亲刚确诊弥漫大B细胞淋巴瘤时。一位有家人在肿瘤医院工作的朋友向她建议，“索性让你妈妈直接做CAR-T吧。”

但了解到一针CAR-T需要自费上百万元后，母亲毫不犹豫地拒绝了。

2024年4月，夏悠的母亲因颈部淋巴结肿大就医，次月确诊为双表达、高侵袭性的弥漫大B细胞淋巴瘤。当时肿瘤已压迫气管导致堵塞90%，只能通过植入支架缓解症状。然而，一线靶向治疗方案并未能控制住夏悠母亲的病情，预后也并不理想。

在多方咨询并与医生沟通后，夏悠最终还是决定在上海瑞金医院为母亲进行CAR-T治疗。瑞金医院是国内最早使用阿基仑赛的医院之一，拥有丰富的病例积累和临床经验，且作为大型三甲医院，具备处理相关风险的能力，可调动ICU、感染科等多科室协同支持。

经过CAR-T治疗，夏悠母亲病情趋于稳定，症状已达到“完全缓解”，只需按照1、3、6、9、12个月的周期定期复查。“每周查血常规，每两周查免疫指标，且无需服药。”夏悠说。

阿基仑赛定价一针120万元，这对多数家庭来说并不是小数目。夏悠加入了不少病友群，看到很多患者病情反复，医生也建议做CAR-T，但因为没有买任何保险，只能自掏腰包。

“这不是每个家庭都能负担的。我们至少参保了‘沪惠保’，能报销50万元左右。”夏悠向时代财经透露，“我母亲除了沪惠保，没有购买任何商业保险。而沪惠保作为地区性普惠保险，也有诸多限制。比如CAR-T并非在任何治疗阶段都能报销。如果一开始就使用CAR-T作为一线治疗，沪惠保是不会报销的。我母亲是在三线治疗阶段才使用CAR-T，刚好符合其‘二线及以上治疗方可报销’的规定，因此报销了50万元。”

即便有报销，仅CAR-T治疗这一项，夏悠一家还需自费70万元。加上其他费用，他们的实际开销远超预期，总计135万元。事实上，仅在CAR-T回输前的桥接治疗、放疗及住院期间，费用就已经相当高昂。整个CAR-T治疗过程中，患者需入住无菌病房，日均住院费至少1000元。

尽管通过惠民保或商业保险报销了部分CAR-T治疗费用，但不同家庭的实际支出仍差异巨大。面对这样的天文数字，“能否治愈”与“花费多少”往往都带有一定的运气成分，并非全凭人力所能决定。

时代财经采访了多位曾接受CAR-T治疗的患者及家属。从他们的经历来看，和夏悠母亲一样，某种程度上，他们是不幸的。罹患某种癌症，因病情进展迅速、药物选择有限，只能尝试使用这种高价药物，以博取一线生机。但另一方面，他们又是幸运的。由于此前购买了商业保险或惠民保，能够获得不同程度的费用报销，从而减轻经济负担、缓解部分焦虑。

在很长一段时间里，商业保险常与“传销”“欺诈”等负面印象联系在一起，让许多人心存疑虑甚至排斥。然而，当一些家庭面对上百万元的治疗费用时，恰恰是这份曾被质疑的保障，缓解了他们沉重的经济负担。

直肠淋巴瘤Ⅳ期患者家属杨华（化名）至今记得，从丈夫确诊到治疗的每一步都走得异常艰难。她告诉时代财经，起初，丈夫的病症被误诊为直肠癌，导致治疗延误；历经波折确诊后，7个疗程的化疗也未能带来理想的效果。当医生最终提出尝试CAR-T时，希望与未知交织下，杨华一家陷入了更深的犹豫：这一步究竟有没有用？效果能到哪种程度？

最终他们决定搏一把，但过程并不顺利。丈夫回输CAR-T后一度陷入昏迷，在ICU住了一周多，前后住院近二十天，未能像其他幸运的患者那样很快康复出院。

母亲为他们购买的一份年缴700元的商业保险，成了他们的救命稻草。

“如果没有保险，我们又要多承受一份经济压力。”杨华坦言，“尽管每年几百几千的保费看似不多，但我一直对商业保险抱有很强的排斥感，总觉得它没用。但正是这份保险，报销了CAR-T和大部分治疗费用，我们只需承担很小一部分自费，极大减轻了我们的负担。”

初代CAR-T探索多元支付

在商保创新药目录未制定之前，如果患者既没有购买商业保险，也未参保涵盖CAR-T的城市惠民保，其面临的经济压力，外界难以想象。

据时代财经统计，自2021年6月复星凯瑞阿基仑赛获批上市以来，截至目前，共有八款国产CAR-T在华获批，其中精准生物普基奥仑赛注射液（商品名：普利得凯）为附条件批准上市。除了传奇生物的西达基奥仑赛注射液（英文商品名：Carvykti；中文商品名：卡卫荻）、恒润达生的雷尼基奥仑赛注射液（中文商品名：恒凯莱；英文商品名：HICARA）和普基奥仑赛未披露在国内的定价外，其余五款CAR-T的定价范围在99.9万元到129万元不等。

据夏悠在病友群中观察，很多经济条件有限的患者会转而选择“同情性CAR-T”做治疗。这种方式指的是，患者在无其他有效治疗方案时，使用尚未获批的试验性治疗方法，其成本通常由研究机构承担。

不仅是对于患者，CAR-T的价格一直是横亘在多方的难题。多家CAR-T企业曾在接受时代财经采访时表示，定价需要经过多方测算，测算过程和结果会受到价值、疗效、成本、运营，以及患者的可及性等各种因素影响，同时还要顾及生产成本高及前期高昂的研发费用投入等考量。这类市场规模较小的产品，不可能卖一个亏一个，既要惠及患者又要保证利润，才是根本。

从企业已披露的销售数据来看，2024年，复星凯瑞阿基仑赛的销售额最高，约有3亿~5亿元，而药明巨诺瑞基奥仑赛和科济药业泽沃基奥仑赛的销售额则分别为1.58亿元和3940万元（出厂价格）；2025年上半年仅有药明巨诺和科济药业披露了数据，两款CAR-T的销售额分别为8100万元和5100万元（出厂价格）。

CAR-T企业试图通过平衡定价与保险覆盖来开拓市场，同时惠及患者。然而，对大多数患者而言，百万一针的价格仍然是难以逾越的障碍。根据Nature Reviews Drug Discovery的调查显示，有65%的患者表示，CAR-T产品昂贵的价格是其无法接受细胞疗法最大的障碍，超过是否满足指征和疾病进展情况。

为此，企业近年来也在积极寻求解决方案。从企业策略来看，推动产品进入国家医保目录是其重要目标之一。

图片来源：图虫创意

2021年，CAR-T首次参加国家医保谈判，阿基仑赛通过了初步形式审查，但未能进入医保目录谈判环节。彼时，在国家医保局召开的新闻发布会上，相关负责人表示，某120万一针的抗癌神药，也许疗效确实很好，但是由于价格远超基金承受能力和老百姓的负担水平，由于不具备经济性，所以没有能够通过评审，最终未获得，这就是医保谈判体现保基本原则的佐证。

“基金测算追求的并不是药品的最低价格，而是给出一个合理的制度标准。”该负责人说，按照目前的药品支付范围，在国家目录里边的药品年支出的费用最高的不超过30万，保基本原则能够让有限的基金发挥最大的效率。

受制于医保“50万以上不谈、30万以上不进”的隐形规则，CAR-T虽连续多年尝试进入国家医保目录，却始终未能成功。

CAR-T企业也尝试从地方普惠型保险和商业保险寻求突破，推进CAR-T在保险端的纳入。截至2024年，阿基仑赛已纳入超过100款城市惠民保项目以及超过75款商业健康保险项目；伊基奥仑赛也被纳入甬宁宝、宁惠保等多地区的惠民保。另据媒体报道，在科济药业和华东医药联手下，泽沃基奥仑赛目前已通过纳入20余省市惠民保及商业保险（如沪惠保）覆盖部分费用。

此外，2024年1月，复星凯瑞阿基仑赛开启按疗效价值支付计划，这一次按疗效价值付费计划是复星凯特与国药控股旗下的患者服务平台宸汐健康（下称“国药宸汐”）共同合作推出的项目。

一方面，支持方国药宸汐为患者提供申请，疗效评估审核、理赔等服务，如果患者申请入组该项目所有细节以及权益条款由宸汐健康做充分告知并签订服务协议；另一方面，从疗效和患者可及性两个角度考虑，这一产品定价为120万，首期支付价格则为60万元，若符合项目条件的患者免费入组成为项目会员后，即可通过完成单采激活权益开启疗效保障权益。以回输药品后80-100天内的PET-CT检查报告结果作为是否达到完全缓解的界定标准。如果未能达到完全缓解（CR），患者可获得最高60万元的返还。

这一项目在启动八个月后，已有近200名患者入组，在完成疗效评估的患者中完全缓解（CR）率超过58%。夏悠告诉时代财经，在使用“沪惠保”进行赔付的同时，她也了解到此项按疗效价值支付的计划，并随后为母亲报名加入了该项目。

“因为这个方案没额外成本，就是后续要按规定做检查。在CAR-T回输后的第一个月和第三个月都得在医院做PET-CT。如果回输后3个月做CR没达到，就会赔付35万，但超过三个月就不赔了，而且检查时间是固定的，不能随便改。”夏悠称。

“让更多人用得上、用得起”

自首款国产CAR-T获批上市以来，如何支付这类高价创新药，一直是国家医保局、药企、保险机构、临床与患者等多方共同面临的难题。2025年，首版商保创新药品目录的发布，为CAR-T的支付提供了一种新思路。

今年10月底至11月初，国家医保局组织开展了2025年国家基本医保药品目录谈判竞价及商保创新药目录价格协商工作。现场共有120家中外企业参与，其中127个目录外药品参与基本医保谈判竞价，24个药品参与商保创新药目录价格协商。在众多谈判品种中，CAR-T的谈判备受市场关注。

在12月7日结果正式公布前，时代财经从多方获悉，CAR-T已基本确定能作为典型案例纳入首版商保创新药目录。

“这一天，药明巨诺已经等了4年。”结果公布后，药明巨诺副总裁樊琳在2025年创新药高质量发展大会现场如是说。

合源生物创始人、首席执行官吕璐璐在上述大会现场向时代财经表示：“商保创新药目录的发布，对企业而言是一个里程碑式的开端，为像合源这样拥有高创新性、高临床价值产品的企业提供了有力支持。我们非常激动，也对未来的落地充满期待。但毕竟是首次发布，一切都是未知数，接下来需要认真考量落地与衔接的工作。”

作为CAR-T治疗的受益人，徐阿姨真心希望它能纳入医保，就算不进医保，也希望价格能降到大家能接受的程度。“肯定还有很多像我一样需要CAR-T治疗的患者，真心盼着它能惠及更多有需要的人，让大家都有机会用这得上、用得起。”她对时代财经说。

时代财经在大会现场从多位业内人士处了解到，今年商保创新药目录产品的价格折扣幅度在15%至50%之间。具体折扣由产品特性及专家评定决定，不同的产品有不同的折扣，但对外挂网价格不变。至于CAR-T疗法的具体折扣档位，相关人士并未透露。

一位接近国家医保局的人士对时代财经指出，商保创新药目录出台的目的是为了支持创新，以及不让商保这一亿参保人的体量撼动整个医保的构成体系，因此没有改变挂网价格。那么，没有改变挂网价格，如何更惠及患者？打个比方说，理论上，如果给到保司的价格打了折扣，实际上他们的赔付成本就节省了，保司不可能将这一块完全转化为利润，可能一部分转为利润，保证产品平稳运行；另一部分或许可以考虑降低消费者的参保费用或者增加报销的保险品种，比如原本10款药物在赔付范围内，或增加为12款等，从而惠及患者。

“这份目录的价格是多方协商的结果，最终将提供给商保公司，既减轻患者负担，也缓解保险公司的支付压力。目录的出台实质上是医保与商保联动的结果。”樊琳在2025创新药高质量发展大会现场接受时代财经采访时解释道。

吕璐璐则表示，具体落地方式仍在推进中，但纳入目录后，支付能力必将提升，临床使用经验也会逐步积累，形成良性循环。

商保创新药目录的发布并非终点，而是起点。后续仍面临诸多挑战，包括药企与商保公司的衔接、实际赔付主体规模、结算路径设置、商保飞行检查机制等问题，均需逐一解决。

离落地有多远？

时代财经在2025创新药高质量发展大会上获悉，首版商保创新药目录的落地有望依托惠民保、百万医疗险、团体保险等渠道实现。

据樊琳透露，未来目录落地的方向是国家医保局与国家金融监管总局、商保公司的协同合作，其中惠民保将是重要载体，百万医疗险和团体保险也会参与。这将进一步扩大商保的整体规模。

截至去年，我国商业健康保险规模已达9000亿元，未来国家将大力支持商保发展，医保部门也将通过具体行动支持和引导商保高质量扩容，并引导未来的合作方向。

多地惠民保迅速响应商保创新药目录的政策部署，以提升创新药的可及性。

其中，2026年度“北京普惠健康保”的特药报销再次提高五个百分点，病种覆盖扩展至87种，药品清单增加至159种，不仅纳入卫材和礼来的两款阿尔茨海默病治疗药物，也首次将CAR-T纳入保障范围；汕头惠民保则提出，参保人因住院使用《商业健康保险创新药品目录》药品产生的费用，报销比例将提升十个百分点。

安徽省医保局今年11月25日发布的《安徽省支持创新医药高质量发展若干措施》公开征求意见的公告指出，将推动商业健康保险创新药目录应用，包括将商保创新药纳入“安徽惠民保”商业补充医疗保险等多层次医疗保障范围，在做好精算管理的基础上，提高商保创新药赔付比例，开通门诊购药理赔渠道。

“下一步我们将深化商业健康保险和创新医药企业的合作，鼓励商业保险公司开发覆盖我们商保创新药目录和创新药械的健康保险产品。”北京市医疗保障局党组成员、副局长颜冰在2025年医保药品目录解读现场称。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋也指出，有的商保创新药目录产品已经纳入了100多个“惠民保”中。

吕璐璐表示，以往企业需与各省保险机构单独谈判才能将药品纳入地方惠民保，而进入全国性的商保创新药目录后，这一局面得以突破。“我们希望能更多地为患者减负，将积极推动目录落地。下一步重点是加快与保险公司的对接，推进目录全面实施。”

无论是国家医保局、药企还是商保公司，各方的最终目标都是惠及患者。一位在上述大会现场聆听结果但未参与商保创新药目录谈判的企业人士周均（化名）向时代财经表示，商保创新药目录的方向是正确的，令人振奋。这是一种趋势，中国正在与国际接轨，推动医保与商保协同发展，让更多患者受益。”

要激发市场主体活力，不仅需要药企努力，还需商保公司、医疗机构等多方参与，形成合力，才能真正推动商保创新药目录从纸上走向现实。

樊琳对时代财经补充道：“纳入商保创新药目录也为CAR-T打通了进院通道。目录对这类产品实行‘三除外’政策，即不计入药占比、不受DIP/DRG支付方式影响、不纳入集采可替代品种监测范围。相信未来还会有更多利好政策出台，打通创新药进院的最后一公里。”

黄心宇在上述解读现场指出，对于目录的落地，要用好用足“三除外”政策，这一政策对于药品合理使用有很大的帮助。“我们也在与各地方沟通，推动商保目录把‘三除外’这一工具用好，帮助这些药品入院。此外，尽管商保创新药目录的药品进行了价格协商，但没有改变药品的市场报价，我们有一定的折扣，但我们希望通过这种方式，既不影响药品的挂牌价，同时将这个有效空间合理传导至患者及创新药行业。”

“我们也鼓励商保公司设计一些针对商保创新药目录的产品，该目录是经过专家层层选择的，与基本医保的互补性很强。希望更多的商保产品将其纳入。”黄心宇称。

王平洋也表示，在商保创新药目录落地后，在“三除外”政策的支持下，可能消除了医院对价格高的顾虑，也促使使用量增加，那么商保公司可能要加强理赔数据的管理，加强精算定价，防止测算不准，影响可取性。此外，要加强周期性对接。其二，商保都是有协议的，商保创新药目录中的产品如何纳入新的协议值得关注，这项工作很重要；其三，加强保险公司和医药企业的对接。

“随着商保创新药目录的落地，商保公司、药企需要加强对接，时间很紧、也很复杂，但需要重视。我相信在卫生健康部门的支持下，商保公司、医疗机构、药业共同努力，商保创新药目录一定能促进创新药的发展，为多层次医疗保障机制的完善和群众医药用药的普及提供重要推动力。”王平洋称。

至于CAR-T的定价，企业方面仍相信价格有下降空间。

樊琳向时代财经透露：“慢病毒载体作为目的基因递送工具，是细胞治疗产品最关键、成本最高的生产原料之一。药明巨诺国产慢病毒载体预计明年投入使用，届时我们的CAR-T产品成本有望大幅降低。”