时代财经

来源：视觉中国

“诊断是假的，病人是演的，病房是空的，骗走的国家医保支出却是实打实的。”11月14日，通过央视《焦点访谈》栏目的曝光，沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的黑幕暴露在了公众面前。

20日上午，沈阳对外公布上述事件的最新调查情况：依法传唤相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名。另外，沈阳市医保服务中心两名工作人员与两家医院内外勾结，涉嫌职务犯罪，已移交市纪委监委调查处理。

“这件事情表面上是老人们贪图便宜、医院‘广开财路’，实质上暴露出的是医保管理的巨大漏洞。” 原广东省卫计委巡视员廖新波在接受时代财经采访时表示，实际上，此类骗保事件一直屡见不鲜于报端，除医患双方受利益驱使外，更是医保监管的失责。

为此，国家医疗保障局于21日召开了成立以来的第二次新闻发布会，并在会上披露，该局正与国家卫健委、公安部、药监局等部门合作，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，并开展为期5个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（下称专项行动）。

医保沦为“提款机”

央视报道显示，沈阳的两家医院，每天都会有老人在没有做任何检查的情况下，被医院确诊为不同类型的疾病并安排住院。然而，老人在住院期间并未接受任何治疗，同时在事毕出院后，还可领取相应的好处费。

病人、诊断、住院均是假的，但在医院和老人的配合下，医疗费用已经产生，医保基金成为了利益集团的“提款机”。“手段其实也不高明，但是性质很恶劣。”11月21日，国家医保局监管组牵头人黄华波在发布会上如此形容上述两家医院骗保案件。

社会医疗保险作为重要的民生工程，目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人，医保基金规模正不断扩大。人社部数据显示，2017年中国全国基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元。

但在医保基金规模持续扩大的另一面，却是骗取或套取医保资金带来的流失、浪费愈发严重。廖新波向时代财经表示，沈阳两家医院骗保事件并非孤例，现在的骗保事件正如网友所描述的那样“无处不在。”

就在2018年年初，新华社便曝光了安徽中医药大学第三附属医院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假以套取医保资金，出现“住院拿药像点菜，社保卡医院随意刷”的现象。另根据公开报道，2009年至2012年年底，海南省安宁医院从院长到护士集体参与套取医保2414万元。

廖新波指出，除了定点医院，在定点零售药店，医保卡沦为用于购买生活日用品的消费卡的情况更是无孔不入。今年3月，央视曾报道，海南三亚市一心堂连锁药店出现医保卡被当做消费卡使用，可用于购买非药品，并开具虚假名称发票，涉嫌套取医保资金的情况。

制度与监管的漏洞

“事实上，在我国非一线城市、中小医院，骗保、套保等行为更为普遍。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，为引导分级诊疗的推行，现行医保制度在报销比例等方面向一级医院倾斜。

但受到“看病上大医院”等传统观念的影响， 常见的情况是：三级医院人山人海，一级医院却门可罗雀。巨额的医保基金支持下病人却寥寥，医疗资源与报销比例的不匹配在一定程度上放大了医患双方的投机风险。

“现行医保制度鼓励住院，往往不住院就没有报销，在这种报销制度的规定下，会促使患者小病大治、小病就住院，以获得至少80%的报销，毕竟在门诊个人支付比例是比较高，但这就造成了过度医疗。”廖新波说。

倘若后续监管能够跟上，上述过度医疗行为导致的骗保情况本可避免。但国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲向时代财经指出，以往人社部门管医保，鉴于医疗的特殊性，是否为正常医疗行为，其实很难辨别，毕竟监管部门没有介入到医疗服务的过程中去。

此外，李玲与廖新波均向时代财经指出，应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。

据了解，之前的很长一段时间，中国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。直至2010年，《中华人民共和国社会保险法》规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

随后2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。

李玲表示，《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，倘若个人一旦被发现骗保行为，就失去参保资格，这样对个人的威慑力可能会比较大。

至于追究刑事责任，在2014年之后，实际上也有不少骗保事件在各地发生。然而，在这些事件中，受到刑事追究的涉案人员数量并不多，也没有得到广泛关注。

建立基金监管长效机制

要解决当前频发的骗保事件，廖新波认为，应当从三方面着手：第一，从严依法处理所有骗保行为，法律规定该判刑该处罚就去做；第二，改变过去只有住院才可以报销的、不合理的报销制度，鼓励群众在社区看病；第三，以科学化、信息化的手段完善监管机制。

实际上，目前已有不少地方开始尝试创新监管。例如，今年5月，厦门有300家一级及以下定点医疗机构，已经安装了高清摄像头，全天候开启“天眼”，24小时不间断实时监控，实现了就医购药全流程管控。同样的工作，河北、浙江、福建、湖北等省市亦在开展。

而在21日的医保局发布会上，国家医保局披露正在与国家卫健委、公安部、药监局等部门合作，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，开展为期5个月的专项行动，持续至明年1月，同时发布了专项行动举报投诉电话。

当日，黄华波还在会上表示，对查实的违法违规案件，将综合运用协议管理与行政处罚手段，采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议，行政处罚等方式。如果涉及严重违法违规，将吊销执业资格和许可证，而涉嫌犯罪的，将移送司法机关处理。

“今年，国家医保局成立之后，对骗保相关问题比较重视，这在对当前情况的改善有一定的促进作用。”李玲说道。

据介绍，专项行动自今年9月开展以来已陆续查处部分违规行为，如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。

据了解，下一步，国家医保局将加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。